『2015 갈매기희망돌봄사업』 의뢰서
발굴방법		□ 신규 발굴 □ 기존 이용자 □ 타기관(기관명: )·단체(지역주민 포함) 의뢰 □ 본인 신청 □ 기타 ※ 최초 신청일자 : . . .
인적사항	성명					주민번호(앞자리)			(성별)
	주소	( - )
	전화번호	( ) -				가족 수	(본인 포함) 명
						동거가족 수	(본인 포함) 명
	세대유형	□ 독거노인 □ 한부모(편부·편모) □ 소년소녀가장 □ 입양·가정위탁 □ 부부+자녀 □ (노인)부부 □ 노인+손자녀 □ 1인단독 □ 기타( 자세히 기술)
	장애여부	□ 유(장애인명, 장애유형, 등급 기술) □ 무
	주요문제	□ 생계비·주거비 □ 의료비 □ 재해·재난 □ 기타( )
신청구분 (중복체크 가능)		□ 주부식 구입이 어려워 결식 노출 등 기본적인 생계유지가 매우 어려운 가정 □ 관리비, 임대료, 공공요금 체납으로 인한 퇴거 위기 또는 퇴거통보 가정 □ 단수, 단전되었거나 통보를 받은 가정 □ 긴급한 수술이 필요하나 의료비의 체납이나 치료비를 감당할 수 없어 치료를 포기한 가정 □ 재해, 재난에 따른 가옥의 붕괴 등으로 긴급 이전이 필요한 가정 □ 무허가건물, 비닐하우스, 창고, 폐가 거주 등 생존의 위협에 노출되어 안정적인 주거 마련이 시급한 가정 □ 최근 3개월 이내 기초생활수급 탈락 가구 □ 최근 3개월 이내 기초생활수급을 신청했으나 탈락한 가구 □ 최근 6개월 간 평균 소득보다 지출이 많은 가구 □ 신청일 현재 3개월 이상 실업 상태인 자 □ 부채가 50% 이상인 가구 □ 기타 ( )
주거상황		□ 자가 ( 만원) □ 전세 (보증금: 만원) □ 월세 (보증금: 만원/월임대료 만원) □ 무상임대(소유자와의관계: ) □ 임대아파트/주택(보증금: 만원, 월 원) □ 기타 ( )
경제상황 (최근 3개월 평균)		월 소득	만원	월 지출	만원			자산총액		만원
		건강보험본인부담금		원				부채총액		만원
의뢰자 종합의견