신한 희망사회프로젝트 위기가정 재기지원사업 신청서
발굴방법	□ 기존 이용자 □ 기관발굴 □ 본인신청 □ 지역주민의뢰 □타기관 의뢰 □ 기타
대상자 현황 더 편한 내일(의료비)은 치료를 받는 분 이름으로 신청, 이외 항목은 세대주 명의로 신청
성 명					생년월일
주 소
전화번호					가족 수(본인포함)
직 업
세대유형			□ 독거노인 □ 한부모(편부,편모) □ 부부+자녀 □ 소년소녀가장 □ 입양, 가정위탁 □ 노인+손자녀 □ 1인단독 □ 기타
장애유무			□ 유 □ 무
가족 현황 현재 동거하고 있는 가족 구성원 기준으로 작성
관 계		성 명		나 이			직 업	동거여부			기타 특이사항
경제 현황
주거현황			□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 무상임대 □임대아파트/주택 □기타 ( )원
경제상황 (최근 3개월평균)			월소득( ) 원			월지출( ) 원				자산총액( ) 원
			건강보험료본인부담금( )원							부채총액( ) 원
			□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 중위소득 100%이하 □ 기타
신청내용
지원의 필요성 추천사유
영도구종합사회복지관