대 상 자 · 서 비 스 의 뢰 서
의뢰구분	☐ 대상자 의뢰 ☐ 서비스 의뢰
대상자	대상자(성명)				생년월일(성별)		대상자 연락처
	주소
	가구유형		☐소년소녀가구 ☐한부모가구 ☐독거노인가구 ☐장애인가구 ☐노인부북가구 ☐조손가구 ☐ 부부중심가구 ☐다문화가구 ☐청장년 1인가구 ☐미혼부 ·모가구 ☐ 비혈연가구 ☐기타( )
가족사항	관계			성명	연령	동거여부	특이사항	비고
의뢰기관 및 경위		(의뢰사유 작성)
클라이언트 현황
강점 및 욕구
가계도
서비스 제공사항		(현재 의뢰 요청 기관에서 제공한 서비스 이력 작성)
담당자 의견
본 기관에서 상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다. 2015년 월 일 기관명 : 담당자 : 연락처 :